東海大學各類環保專責人員訓練請假申請表
申請日期： 年 月 日
（請學員將此申請表填妥寄回台中市東海大學819號信箱 訓練班收）
受訓類別：□甲級 □乙級 事業廢水專責人員訓練
□ 甲級 □乙級 毒性化學物質專業人員訓練
□ 病媒防治業專業技術人員訓練
□ 環境用藥製造業專業技術人員訓練
□ 環境用藥販賣業專業技術人員訓練
申請人（親自簽名）：
出生日期： 年 月 日 身份證字號：
請假事由：

 

參訓期別學號：

訓練期程： 年 月 日至 年 月 日

聯絡地址：
電話：公（ ）
私（ ）
手機：

傳真：
□上課請假日期： 年 月 日 □測驗請假日期： 年 月 日及 年 月 日

注意事項：
1. 任何請假申請表均需由本人親自簽名，不得代簽。
2. 本申請表填妥後請以掛號寄至台中市40704東海大學郵政819號信箱，或傳真04-23590876 許小姐收（傳真後請來電04-23593660確認）。
3. 考試請假申請表需在規定期限內寄達本訓練班，逾期則無法完成請假，規定期限則以本訓練班網站或補考通知單公告為主。
4. 考試請假：事假或病假均需附證明，證明請黏貼於背面。

本班簽收人： 日期：